Omenscast #40: A infertilidade masculina

Nesse episódio de número 40 do Omenscast, o médico urologista João Brunhara vai responder algumas dúvidas comuns sobre infertilidade masculina: como saber se o homem é estéril? Como descobrir?

Seja bem-vindo ao blog da Omens e fique à vontade para ouvir o nosso podcast! A transcrição do áudio também está logo abaixo.

Se você chegou aqui você quer saber mais sobre um assunto que é um grande problema para alguns casais: a infertilidade. Afinal, ter dificuldades para engravidar pode ser um transtorno nos planos do casal. A infertilidade é um problema que pode afetar tanto homens quanto mulheres, mas aqui vamos falar especificamente da infertilidade masculina.

E, então, como descobrir se o homem não pode ter filhos? O que pode levar um homem a ficar estéril? E, nesses casos, tem como ter filho sendo estéril? Vamos responder essas dúvidas e muitas outras.

Eu sou João Brunhara, médico urologista, e esse é o podcast da Omens sobre saúde masculina.

Definições

Como a gente sempre faz por aqui, primeiro vamos falar sobre as definições.

Inicialmente, a infertilidade é um diagnóstico do casal, porque afinal são 2 pessoas juntas tentando engravidar. Na definição médica, você só considera que um casal tem infertilidade depois de 1 ano de tentativas de engravidar, ou seja, tendo relações sem nenhum método anticoncepcional, pelo menos 2 vezes por semana.

Essa é a definição formal, mas nós sabemos, é claro, que se você está tentando engravidar há 2 ou 3 meses e ainda não aconteceu, já começa uma ansiedade. Isso é natural, mas é importante saber que a probabilidade de uma gravidez espontânea ainda é grande depois de alguns meses de tentativas frustradas. Só que depois de 1 ano tentando sem sucesso, de fato a chance de engravidar espontaneamente é bem menor.

De qualquer forma, quando há dificuldade do casal em conseguir iniciar uma gestação, devemos fazer uma investigação, tanto do homem quanto da mulher. Mais ou menos um terço dos casos são por conta de fatores da mulher (por exemplo endometriose, ovário policístico ou outras alterações), enquanto outro terço dos casos são por fatores masculinos, o que é a infertilidade masculina.

Além disso, nos demais casos, 20% são o homem e a mulher que possuem alterações, e 10% das vezes as causas são desconhecidas. Alguns dados da história do casal podem dar pistas da origem do problema, por exemplo, se a mulher já teve filhos em relacionamentos anteriores, esses podem ser sinais de infertilidade masculina e vice-versa. Mas claro que podem acontecer mudanças ao longo do tempo; por isso, essas pistas não são uma garantia do diagnóstico.

Esterilidade vs. Infertilidade

Ah, e mais uma explicação de definições que é necessária… Às vezes recebemos essa pergunta de um homem: como saber se sou estéril? Na verdade, dizemos que a pessoa é estéril quando ela tem uma impossibilidade de engravidar. Portanto, um homem estéril, por definição, não consegue ter filhos biológicos, pelo menos não no momento atual da medicina.

Porém um homem com diagnóstico de infertilidade pode apenas ter mais dificuldade para engravidar a parceira e pode conseguir esse objetivo com auxílio de métodos diagnósticos e terapêuticos avançados da medicina atual. E, por sinal, a maioria dos homens com infertilidade têm maior dificuldade, mas não impossibilidade total de engravidar a parceira. 

Investigação das causas

Vamos explicar melhor como funciona a investigação de como saber se o homem é estéril ou se tem alguma dificuldade de fertilidade. 

Nosso ponto de partida é um exame do esperma chamado de espermograma. Ele examina a quantidade, qualidade e velocidade de movimentação dos espermatozoides presentes no líquido ejaculado. 

Se a pessoa tiver todos esses parâmetros excelentes, ou seja, muitos espermatozoides, com formato e motilidade dentro dos valores de referência, é muito provável que o principal fator de infertilidade do casal não seja o fator masculino.

Poucos espermatozoides

Mas, se a contagem de espermatozoides for baixa, o que chamamos de oligozoospermia, essa pode ser uma causa importante por trás da infertilidade. A referência mais utilizada é uma concentração abaixo de 15 milhões de espermatozoides por ml. Quando existe essa alteração, solicitamos mais exames, como um ultrassom dos testículos e exames de sangue hormonais. 

Existem muitas causas de oligozoospermia: obesidade, excesso de álcool, tabagismo, uso de testosterona ou de drogas recreativas, histórico de quimioterapia, exposição a toxinas e infecções prévias nos testículos, como caxumba.

Existem também causas mais específicas do aparelho reprodutor, por exemplo a varicocele, que são varizes do testículo, que aumentam sua temperatura e podem piorar a função do órgão. Também é o caso da criptorquidia, que é a condição em que os testículos, ao nascimento, estão localizados dentro do abdome e não na bolsa testicular; quanto maior for o tempo até que eles desçam (seja espontaneamente ou com cirurgia), maior a consequência sobre a fertilidade.

E existem as causas genéticas, em que alguma mutação dos genes prejudica a capacidade do testículo de produzir espermatozoides.

Nos casos mais acentuados, existe uma concentração muito baixa de espermatozoides, abaixo de 5 milhões por ml, que chamamos de oligozoospermia severa. E, no extremo, ocorre uma ausência total de espermatozoides no líquido seminal. Essa condição se chama azoospermia.

Nenhum espermatozoide

A azoospermia pode ser causada por fatores obstrutivos ou por fatores de produção dos espermatozoides. Os fatores obstrutivos são aqueles que impedem o transporte dos espermatozoides, por exemplo: uma cirurgia de vasectomia, uma sequela de infecção que obstruiu os canais por onde os espermatozoides passam (chamados de ductos deferentes) ou mesmo a ausência desde o nascimento dos ductos deferentes (o que é bastante raro e tende acontecer em pessoas com uma mutação gênica de uma doença chamada fibrose cística). Nesses casos de azoospermia obstrutiva, o testículo produz boa quantidade de espermatozoides, mas o problema é que eles não chegam na uretra; sendo assim, fica mais fácil obtê-los diretamente no testículo.

Já os casos de azoospermia não obstrutiva são mais complexos: trata-se de uma produção insuficiente. Normalmente, isso ocorre por conta de danos muito fortes causados aos testículos, como uma quimioterapia ou uso muito prolongado de testosterona, ou de alterações genéticas. Dentre as alterações genéticas, as principais são a ausência do cromossomo Y ou mutações genéticas em regiões do cromossomo Y responsáveis pela produção de espermatozoides. Algumas dessas mutações ainda permitem uma produção pequena de espermatozoides, que podem ser encontrados por pesquisa microscópica dentro do testículo; enquanto outras determinam uma incapacidade total de produzir espermatozoides. Nesse último caso, infelizmente, não é possível uma gravidez biológica.

Tratamento

Os tratamentos para infertilidade masculina variam muito de acordo com as causas.

Mudança de hábitos

No geral, ajustes de estilo de vida podem ajudar a melhorar a qualidade de esperma em todos os pacientes: como alimentação saudável, manter peso adequado, fazer atividades físicas regulares, ter horas de sono suficientes, evitar álcool, cigarro e outras drogas, enfim… Uma rotina regrada e com boa qualidade de vida.

Alguns suplementos alimentares também podem ser de ajuda em geral, como zinco, coenzima Q 10, maca peruana, selênio, entre outros.

Acompanhamento personalizado

Mas, além dessas orientações gerais, deve existir um tratamento individualizado para pacientes que apresentam sintomas de infertilidade masculina. A investigação vai ajudar a revelar fatores que podem ser modificados, por exemplo: os homens que possuem varizes do testículo, a chamada varicocele, devem realizar uma correção cirúrgica desse problema; se a causa da ausência de espermatozoides for uma cirurgia prévia de vasectomia, essa cirurgia deve ser revertida com a reconstrução do ducto deferente.

Dependendo do resultado de exames, pode ser indicada uma estimulação hormonal, por exemplo com clomifeno ou gonadotrofina. Porém, a indicação desses medicamentos depende da análise, pelo seu médico, de resultados de exames de sangue hormonais como o LH e o FSH. 

Reprodução assistida

Se mesmo com a otimização de todas as medidas, não for possível uma gestação espontânea, podemos usar métodos de reprodução assistida, que são as situações em que usamos técnicas médicas para chegar à gestação.

Podemos obter os espermatozoides do líquido ejaculado, se eles estiverem presentes, ou usar métodos invasivos para obtenção dos espermatozoides (através de uma punção ou microcirurgia do testículo, por exemplo). Depois, é feita uma junção do espermatozoide com o óvulo capturado da mulher, em laboratório, e o embrião formado é implantado diretamente na futura mãe – esse processo se chama fertilização in vitro.

A fertilização in vitro só deve ser usada no caso de falência das tentativas de gravidez espontânea. E, infelizmente, em alguns casos de mutações genéticas, mesmo a cirurgia invasiva não consegue encontrar espermatozoides, pois eles estão totalmente ausentes. Nesses casos, é impossível a obtenção de uma gravidez com os genes daquele homem.

Porém, esses casos são mais raros e devem ser minuciosamente investigados até se chegar à conclusão de uma ausência total de espermatozoides. Na grande maioria das vezes, existem ajustes e procedimentos a serem feitos para ajudar o casal a constituir sua prole.

Conclusão

A fertilidade é um assunto complexo, do interesse de homens e mulheres. Se você faz parte de um casal que está tentando engravidar sem sucesso, saiba que a mulher precisa procurar um ginecologista, e o homem, um urologista. Na maioria das vezes, conseguimos ajudar o casal a obter seu objetivo.

E, se você tiver dúvidas ou comentários, continue essa conversa nos nossos canais no Youtube, Instagram, Facebook, TikTok, ou no blog. Te vejo lá!