Omenscast #41: Cirurgia de próstata

Hoje falaremos de um procedimento do qual muitos homens morrem de medo. No nosso 41º episódio do Omenscast, o médico urologista João Brunhara vai responder algumas dúvidas comuns sobre a cirurgia de próstata. Ele vai esclarecer se é uma intervenção perigosa mesmo, qual o valor médio, dentre outras informações importantes.

Seja bem-vindo ao blog da Omens e fique à vontade para ouvir o nosso podcast! A transcrição do áudio também está logo abaixo.

Se você chegou aqui, você quer entender melhor ou quer ter mais informações sobre um desafio que afeta muitos homens em idade avançada: a cirurgia de próstata.

Pode ser para você mesmo, para algum parente ou só por curiosidade… Mas aqui vamos explicar bem como é feita a cirurgia de próstata e tirar todas as suas dúvidas. Por exemplo: quando é necessário fazer cirurgia de próstata? A cirurgia de próstata é perigosa? O que acontece depois de uma cirurgia de próstata? Vamos responder essas perguntas e várias outras, e se você ainda tiver dúvidas, no final, você deixa sua pergunta ou comentário, e nós iremos responder.

Eu sou João Brunhara, médico urologista, e esse é o podcast da Omens sobre saúde masculina.

Primeiro vamos começar do básico:

Próstata

A próstata é uma glândula que fica logo abaixo da bexiga, e o canal da urina passa por dentro dela. Toda pessoa que seja do sexo biológico masculino nasce com uma próstata.

Existem 3 problemas principais que um homem pode ter com a próstata durante a vida: a infecção, chamada de prostatite, o crescimento natural da próstata, chamada de hiperplasia benigna, e o câncer de próstata. Por sinal, nós fizemos um episódio especial do podcast sobre cada um desses problemas, então se você tiver dúvidas sobre a doença em si (e não sobre a cirurgia), não deixe de ouvir esses outros episódios.

As cirurgias para câncer e para hiperplasia são bem diferentes. Então nós vamos dividir o episódio de hoje entre as cirurgias para próstata aumentada e as cirurgias para câncer de próstata.

Antes de mais nada, vamos esclarecer que no passado essas cirurgias já foram bastante perigosas, envolvendo um sangramento muito alto, mas os avanços tecnológicos tornaram a cirurgia bastante segura, tanto para câncer quanto para hiperplasia.

Vamos começar falando da cirurgia para próstata aumentada, que é a mais comum:

Cirurgias para próstata aumentada (Hiperplasia prostática benigna)

Basicamente, em todo homem a próstata tende a crescer com a idade, indo de 25 gramas na juventude para 50, 60, 80 gramas ou mais a partir dos 50 anos de idade. O nome técnico desse crescimento é Hiperplasia prostática benigna.

Conforme a próstata cresce, ela pressiona o canal da urina e vai ficando cada vez mais difícil para urinar. É o caso dos homens que a partir dos 50 e poucos ou 60 anos de idade começam a ter jato mais fraco, gotejamento, necessidade de urinar com mais frequência e ter que levantar à noite para ir ao banheiro.

Numa primeira fase, controlamos esses sintomas com remédios, mas a partir de um certo ponto, quando os remédios não são mais suficientes, podemos indicar uma cirurgia para remover o excesso de crescimento da próstata, abrir o canal urinário e, assim, o homem urinar melhor. 

Ou seja, a cirurgia para próstata aumentada não vai remover a próstata por completo, mas sim o miolo dela, que é justamente a parte que comprime o canal da urina. 

Como é feita essa cirurgia de próstata?

A cirurgia mais comum para tratar a hiperplasia da próstata é feita sem cortes, colocando um aparelho por dentro da uretra, que é o canal da urina. Se você ficou com aflição, calma, que tudo é feito sob anestesia. Essa cirurgia é a RTU de próstata, e a sigla significa Ressecção Trans-Uretral, ou seja, retirada de parte da próstata através da uretra.

Vou explicar um pouco melhor: o aparelho que nós colocamos pelo canal tem uma microcâmera, assim conseguimos enxergar todo o canal da urina por dentro. Quando chegamos na próstata, fazemos uma raspagem e cauterização do miolo da próstata. Depois retiramos os fragmentos raspados, ainda por dentro do canal e olhamos novamente. A cirurgia só acaba quando percebemos que o canal ficou bem aberto.

Quanto tempo dura essa cirurgia de próstata?

A cirurgia em si não deve demorar mais do que 1 hora e meia, porque um tempo muito demorado de cirurgia pode fazer com que o organismo absorva excesso de líquidos que ficam irrigando o canal durante o procedimento.

E se a cirurgia for demorar mais do que 1 hora e meia, o que fazer? Sabemos que para próstatas maiores do que 80 gramas, a RTU tradicional não é a melhor cirurgia. Por isso, não indicamos sua realização quando os exames apontam que a próstata é maior do que esse valor.

Quando a próstata é muito grande, indicamos a cirurgia aberta, que também retira o miolo da próstata, mas através de um corte no abdome e da abertura da bexiga (que depois fechamos com pontos). Essa cirurgia se chama prostatectomia Transvesical, ou seja, através da bexiga, e a sigla que usamos é PTV. E se você está se perguntando onde é feito o corte da cirurgia de próstata, no caso da cirurgia aberta, ele é feito abaixo do umbigo, com aproximadamente 10 a 12 centímetros.

Mais recentemente, temos a possibilidade de fazer essa mesma cirurgia por via robótica, ou seja, fazemos pequenos furos no abdome, introduzimos o robô por ali, e o próprio cirurgião controla os movimentos do robô para abrir a bexiga, tirar o miolo da próstata e depois fechar a bexiga. 

E uma outra alternativa recente é fazer a cirurgia de próstata a laser, por dentro do canal. Essa técnica serve tanto para próstatas grandes quanto pequenas, mas só está disponível em centros especializados e com profissionais capacitados.

Cirurgia a laser

Existem 2 possibilidades:

1. A mais eficaz se chama HoLEP, e consiste em usar o laser para remover o miolo da próstata por completo, e retirá-lo com um aparelho que tritura o tecido em pequenos fragmentos. Essa técnica requer bastante treinamento do cirurgião, de modo que poucos profissionais no Brasil são capacitados a realizá-la.
2. A outra possibilidade é o chamado Green Laser, ou laser verde, que consiste em queimar parcialmente o miolo da próstata com um laser e dessa forma abrir o canal, mas sem retirar fragmentos.

No geral, as cirurgias de próstata a laser apresentam a vantagem de menor sangramento durante e depois da cirurgia, assim como um menor tempo de internação.

Pós operatório da cirurgia de próstata

No pós operatório de qualquer cirurgia de próstata, o paciente sai da sala de cirurgia usando uma sonda através do pênis. Essa sonda tem a função de drenar a urina da bexiga, mas também de propiciar uma irrigação da bexiga com soro. Isso é necessário, pois existe sempre algum grau de sangramento após a cirurgia de próstata para hiperplasia prostática. Sendo assim, é necessária essa irrigação para limpar o sangue acumulado e não permitir a formação de coágulos.

O tempo médio de uso da sonda varia de acordo com a técnica: nas cirurgias de próstata a laser, em geral é necessário um dia com a sonda; na RTU clássica, são pelo menos 2 dias; e na cirurgia aberta ou robótica são pelo menos 4 dias, por causa da abertura da bexiga. Durante o tempo de uso da sonda, é comum os médicos prescreverem um antibiótico, para evitar o risco de infecção urinária após a cirurgia de próstata (conheça aqui os sintomas).

Após a retirada da sonda, observamos se o paciente consegue urinar normalmente. Nas primeiras vezes após a cirurgia, é comum existir ardência para urinar e a presença ainda de um pouco de sangue, mas esses sintomas tendem a melhorar gradualmente. É esperada uma mudança substancial do jato de urina, que fica bem mais forte do que antes da cirurgia. 

Por conta dos riscos de sangramento (e no caso da cirurgia aberta, também dos riscos de hérnia), não recomendamos realizar exercícios físicos após a cirurgia de próstata, evitando atividades de altos esforços por pelo menos um mês. Depois desse prazo, o paciente passa a retornar praticamente para a vida normal.

E uma dúvida que as pessoas muitas vezes têm:

A cirurgia para próstata aumentada causa impotência ou algum problema sexual?

Quando fazemos a cirurgia apenas de retirada do miolo da próstata (ou seja, o tratamento da hiperplasia benigna, e não do câncer), a cirurgia não traz riscos de impotência. Porém, depois da cirurgia, é esperado ocorrer a perda da ejaculação, ou seja, o homem mantém a ereção e também chega ao orgasmo, mas é um orgasmo seco, sem saída de líquido. Isso acontece porque a ejaculação depende da contração da próstata, e quando fazemos a cirurgia para abrir o centro da próstata, essa contração fica prejudicada. 

Muitos pacientes perguntam qual o valor de uma cirurgia de próstata. Como eu expliquei, existem muitas variações nos tipos de cirurgia, e isso impacta nos custos. As técnicas mais modernas tendem a ser mais custosas. Além disso, os orçamentos de cada hospital e de cada equipe médica variam, então é difícil dar uma estimativa genérica que cubra todos esses fatores.

Cirurgia para câncer de próstata

Agora vamos mudar um pouco o assunto e falar sobre a cirurgia para câncer de próstata.

Normalmente as suspeitas para câncer de próstata começam com uma alteração do exame de sangue de rotina, o PSA. Depois disso, é feita uma biópsia, que pode confirmar ou não o câncer. O tratamento pode ser feito com cirurgia ou radioterapia, e as preferências devem ser discutidas entre médico e paciente. A cirurgia é mais invasiva, mas tem taxas de cura um pouco maiores, em geral, do que a radioterapia. 

A cirurgia para câncer de próstata consiste em retirar a próstata por completo. E, além dela, removem-se as vesículas seminais, que são órgãos que ficam ao lado da próstata e produzem o líquido seminal. Essa cirurgia se chama prostatectomia radical.

Muitas vezes também retiramos linfonodos, os chamados gânglios, que ficam próximos da próstata e de artérias e veias da região. Essa retirada se torna necessária quando estamos tratando uma doença de maior agressividade, e que tenha risco de se espalhar para esses gânglios.

Além de retirar esses órgãos que comentei, nessa cirurgia é necessário reconstruir o canal urinário, já que o canal da urina, a uretra, passa por dentro da próstata. Sendo assim, na cirurgia, após retirar a próstata, o cirurgião urologista costura a bexiga na extremidade da uretra que fica logo após o fim da próstata. Essa costura se chama anastomose, e tem como objetivo reconstruir um canal para saída da urina, da bexiga para a uretra.

Métodos

Até o começo dos anos 2000, essa cirurgia era feita como cirurgia aberta, com um corte abaixo do umbigo. Desde então, a introdução da cirurgia laparoscópica, que usa pequenos furos em vez de um corte grande (e depois a robótica) propiciou um grande avanço tecnológico que permitiu fazer a cirurgia através de pequenos furos no abdome. Através desses furos, são introduzidas as pinças cirúrgicas e, no caso da robótica, as pinças robóticas controladas pelo cirurgião.

As vantagens da robótica são:

• menor sangramento,
• menor tempo de internação e recuperação,
• menos dor,
• e melhor preservação dos nervos e veias que ficam próximos da próstata.

Disfunção erétil e incontinência urinária

Uma das grandes preocupações dos homens é desenvolver impotência e incontinência após a cirurgia para câncer de próstata. Isso realmente pode acontecer, justamente porque os nervos que controlam a ereção e continência urinária ficam muito próximos da próstata. E, quando retiramos ela por completo, se não conseguirmos uma boa preservação desses nervos, as funções que eles exercem ficam comprometidas.

Nem sempre é possível preservar os nervos, porque quando o câncer é mais agressivo, ele pode chegar muito próximo ou até mesmo invadir esses nervos, impossibilitando a preservação.

Sendo assim, existem vários fatores que influenciam o risco de impotência e incontinência após a cirurgia para câncer de próstata:

• a qualidade da ereção antes da cirurgia,
• a agressividade da doença,
• e a qualidade da preservação dos nervos que foi realizada.

Tratamentos

Mesmo assim, se houver algum problema de impotência ou incontinência após a cirurgia, há uma tendência de melhora ao longo dos primeiros meses. E, se essa melhora não for completa, pode ser feito um tratamento com medicações, reabilitação ou até cirurgias nos casos mais intensos.

No caso da impotência, pode ser colocada uma prótese peniana, que aliás está explicada num episódio que fizemos sobre essa prótese. E, no caso da incontinência, existem dispositivos para correção da continência, como o sling e o esfíncter artificial.

De qualquer forma, quem está realizando uma cirurgia para câncer de próstata deve priorizar a cura da doença num primeiro momento, mas é importante saber que existem tratamentos para eventuais efeitos colaterais que podem surgir.

Após a cirurgia, é necessária internação hospitalar, no caso da robótica de aproximadamente 1 dia; no caso da cirurgia aberta, em geral pelo menos mais 2 dias após a cirurgia. O paciente precisa usar uma sonda no canal da urina por 7 dias no caso da robótica; por 14 dias no caso da cirurgia aberta. Essa sonda é necessária para auxiliar na cicatrização do canal urinário que foi reconstruído.

Depois desse prazo, a sonda é retirada no consultório e o paciente volta a urinar pela uretra. Durante aproximadamente 1 mês, também recomendamos evitar exercícios físicos após essa cirurgia de próstata. 

Conclusão 

Resumindo, a cirurgia de próstata é uma realidade que muitos homens irão enfrentar, seja por um problema de crescimento benigno ou por câncer da próstata. Apesar de trazerem possíveis efeitos colaterais, essas cirurgias avançaram muito em anos recentes. E são bastante seguras com as tecnologias mais modernas e quando feitas por profissionais capacitados. 

Se você precisa de uma cirurgia de próstata ou tem algum parente com esse problema, aconselhe ele a se consultar com um urologista de excelência.

E, se você tiver dúvidas ou comentários, continue essa conversa nos nossos canais no Youtube, Instagram, Facebook, TikTok, ou no blog. Te vejo lá!

Enfim, o mesmo pode valer para mulheres que possuem próstata (trans e travestis).